Úsáidtear an fhoirm seo chun iarratas a dhéanamh ar Theastas Fostóra le haghaidh Sochar Atharthachta.
Mar athair fostaithe, ní mór do d’fhostóir an fhoirm seo a chomhlánú lena dheimhniú go bhfuil tú i dteideal saoire atharthachta de réir na ndátaí sonraithe.